Oświadczenie o ubezpieczeniu – wzór i wymagane informacje

Oświadczenie o ubezpieczeniu to dokument, w którym osoba fizyczna lub przedstawiciel firmy potwierdza posiadanie określonej ochrony ubezpieczeniowej. Może dotyczyć między innymi ubezpieczenia OC, NNW, polisy turystycznej albo ubezpieczenia majątku. Jego treść należy dopasować do celu złożenia oraz wymagań odbiorcy.

Prosty wzór powinien zawierać dane składającego oświadczenie, nazwę ubezpieczyciela, numer polisy, rodzaj i okres ochrony, a także datę sporządzenia i podpis. W zależności od sytuacji przydatne będą również informacje o przedmiocie ubezpieczenia, sumie ubezpieczenia lub sumie gwarancyjnej. Poniższy szablon dotyczy polisy zawartej z zakładem ubezpieczeń; nie jest formularzem potwierdzającym prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ.

Jak wypełnić oświadczenie o ubezpieczeniu?

Uzupełnianie dokumentu rozpocznij od sprawdzenia polisy i ewentualnych aneksów. Przepisz nazwę zakładu ubezpieczeń oraz numer dokumentu bez skrótów mogących utrudnić identyfikację. Wskaż, kogo obejmuje ochrona: osobę podpisującą oświadczenie, firmę czy inną osobę. Ubezpieczający, który zawiera umowę, nie zawsze jest jednocześnie ubezpieczonym. Jeżeli są to różne podmioty, możesz dopisać osobne pole z danymi ubezpieczającego.

Okres ochrony i zakres ubezpieczenia

Podaj daty rozpoczęcia i zakończenia ochrony, a jeśli ma to znaczenie, także godziny wskazane w dokumentach ubezpieczenia. Data wystawienia polisy nie musi być datą rozpoczęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela. Przy opisie zakresu unikaj ogólnych zapewnień, takich jak „pełne ubezpieczenie”. Lepiej wskazać konkretny rodzaj ryzyka, ubezpieczoną działalność, pojazd, nieruchomość albo cel podróży.

Sumę ubezpieczenia lub sumę gwarancyjną wpisz wraz z walutą i zgodnie z nazewnictwem zastosowanym w polisie. Jeśli obowiązują odrębne limity dla poszczególnych zdarzeń, nie przedstawiaj jednej kwoty jako limitu obejmującego wszystkie sytuacje. Przy ubezpieczeniu wymaganym umową sprawdź również zgodność zakresu terytorialnego i rodzaju działalności z oczekiwaniami odbiorcy.

Co można zmienić lub dodać we wzorze?

Możesz usunąć pola niepasujące do swojej sytuacji albo oznaczyć je jako „nie dotyczy”. Zależnie od przeznaczenia dokumentu warto dodać numer umowy, oznaczenie postępowania, numer rejestracyjny pojazdu lub adres ubezpieczonego lokalu. W przypadku firmy przydatny może być NIP. PESEL, numer dokumentu tożsamości i inne szczegółowe dane podawaj tylko wtedy, gdy są rzeczywiście potrzebne i istnieje odpowiednia podstawa ich pozyskania.

Załączniki i podpis

Odbiorca może oczekiwać kopii polisy, certyfikatu ubezpieczenia albo potwierdzenia opłacenia składki. Wymień przekazywane załączniki, zamiast pozostawiać niejasne odwołanie do dokumentacji. Oświadczenie dotyczące firmy powinna podpisać osoba uprawniona do jej reprezentowania lub odpowiednio umocowany pełnomocnik. Przy przekazaniu elektronicznym ustal, jakiej formy podpisu wymaga odbiorca; sam skan podpisu nie zawsze będzie wystarczający.

Czy oświadczenie zastępuje polisę?

Oświadczenie nie tworzy ochrony ubezpieczeniowej i nie zmienia warunków umowy. Nie zastępuje też automatycznie polisy ani zaświadczenia wystawionego przez ubezpieczyciela. Przed złożeniem dokumentu sprawdź, czy odbiorca dopuszcza taką formę potwierdzenia. Zweryfikuj aktualność ochrony, zwłaszcza gdy wystąpiły zaległości w płatnościach, wypowiedzenie umowy lub zmiany jej zakresu.

Nie dodawaj automatycznie klauzuli o odpowiedzialności karnej za fałszywe oświadczenie. Jej zastosowanie zależy od konkretnej podstawy prawnej, a nie od samego umieszczenia takiego zdania we wzorze. Gdy instytucja udostępnia obowiązkowy formularz lub wskazuje wymagane brzmienie dokumentu, skorzystaj z jej aktualnych wytycznych.